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Una obra social deberá brindar la cobertura de un medicamento específico prescripto por el profesional tratante a un paciente diagnosticado con Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA). Las pericias del Cuerpo de Investigación Forense avalaron la necesidad y la urgencia.
El amparo fue interpuesto por la hermana del afiliado de la obra social (no identificada oficialmente), en Bariloche, ante la grave situación de salud que presenta, al carecer de una medicación específica para su dolencia y que fuera prescrita por el profesional responsable de su tratamiento. La obra social no negó el tratamiento, pero propuso otra medicación a la indicada por el médico neurólogo.
La amparista detalló que su hermano se encuentra postrado y asistido por cuidadores. Desde el diagnóstico del año 2019 la enfermedad ha sido progresiva y el marco del tratamiento su neurólogo recetó un medicamento que la obra social no reconoce, por ello, recurrió a la vía del amparo. En lo esencial, destacó que su hermano padece una compleja enfermedad crónica y que prevé mortalidad, siendo la única medicación que mitiga sus efectos la reclamada.
Al contestar en el expediente, la obra social dijo que el afiliado enfermo cuenta con cobertura de salud vigente y se han autorizado las prestaciones solicitadas de acuerdo a los términos normales y habituales de respuesta, previo análisis de la documentación médica presentada. Con respecto a la medicación requerida dijo que la misma no se encuentra autorizada por ANMAT, por ello propuso otro medicamento, manifestando que se han realizado las gestiones para comunicarse con el profesional tratante, sin éxito.
Los jueces de la Cámara Laboral Segunda de Bariloche consideraron en primer término que está acreditada la dolencia que sufre el afiliado quien reclama de manera urgente la cobertura total e integral de un medicamento específico para su tratamiento.
Que el neurólogo responsable brindó fundamentos válidos y sólidos de la necesidad del medicamento indicado. Luego de detallar las dificultades de gravedad que presenta esta enfermedad, el neurólogo dijo que “se evalúan las opciones terapéuticas actuales, que si bien son limitadas, podrían mejorar al menos parcialmente su situación o enlentecer su progresión, entre ellos, la utilización del medicamento como alternativa terapéutica”.
Pericias médicas
El Tribunal también ordenó la intervención del Cuerpo de Investigación Forense, quien realizó un análisis pormenorizado de los varios estudios médicos presentados al responder los puntos periciales, destacando que el medicamento indicado es propicio para acompañar al paciente.
“Aún no existe una cura para la ELA, pero hay algunos tratamientos que pueden ayudar a aliviar sus síntomas y contribuir a una mejor calidad de vida del paciente. Estos consisten en medicamentos, terapias físicas, terapias de lenguaje y planes nutricionales específicos, entre otros. La atención de los pacientes con ELA es un desafío para el sistema de salud, porque la enfermedad presenta problemas que demandan la participación de varios especialistas”, señala el informe. También indica que “la urgencia en la provisión del medicamento indicado por el médico tratante se debe a la progresión de la patología, cada día cuenta”.
Fundamentos
El Tribunal señaló en su sentencia que “frente a la situación de salud planteada y la contundencia de los informes médicos y el dictamen del médico forense del CIF, consideramos que el caso debe resolverse a la luz del principio que en materia de salud ha fijado nuestra carta magna provincial, y de la doctrina legal del Superior Tribunal de Justicia en su interpretación y aplicación. Concretamente se ha dicho que el derecho a la salud es considerado un derecho individual de incidencia colectiva y dado ello exige que sea vinculado con el principio de solidaridad y con la exigencia de una acción activa por parte del Estado y empresas prestatarias de salud para que pueda ser gozado plenamente por todos”.
Agregó que “el derecho a la vida, más que un derecho no enumerado en los términos del art. 33 de la Constitución Nacional es un derecho implícito, ya que el ejercicio de los derechos reconocidos expresamente requiere necesariamente de él. A su vez, el derecho a la salud, está íntimamente relacionado con el primero”.
También citó el artículo 59 de la Constitución Provincial y concluyó que se encuentran configurados los requisitos de urgencia, peligro inminente y acreditación del perjuicio real efectivamente sufrido. De esta manera, ordenó a la Asociación Mutual Sancor Salud proveer el medicamento indicado por el neurólogo tratante.
Fuente: Dirección de Comunicación Judicial – Poder Judicial de Río Negro
Condenan a obra social que no respondía ante un pedido de operación urgente
Por el riesgo de que un afiliado quede irreversiblemente con una pierna más corta que la otra, una jueza de amparo ordenó a una obra social autorizar una operación urgente, entregar todo el material de prótesis y tratamiento pedido por el médico y cubrir todos los gastos que demande la intervención.
El afectado es un hombre de 53 años, afiliado a la Obra Social del Personal de la Industria del Hielo (O.S.P.I.H.M.P.), quien en 2019 sufrió un grave siniestro vial en Villa Regina. En aquel momento fue operado de urgencia, pero su recuperación se vio perjudicada por un cuadro agudo de infección. Eso obligó a postergar una segunda operación, que según los médicos era imprescindible para tratar de revertir las secuelas de la fractura expuesta grave de tibia y peroné que había sufrido en su pierna derecha.
Cuando se recuperó de la infección, el hombre presentó toda la documentación y los pedidos médicos actualizados a la obra social para poder operarse, pero no le dieron respuesta.
A comienzos de 2020, con un cuadro agravado por el paso del tiempo -con seudoartrosis y pérdida de sustancia ósea- se realizó un nuevo pedido de autorización de la operación y de la prótesis, pero nuevamente hubo silencio de la obra social. En medio de todo, devino la pandemia y el hombre contrajo Covid, aunque por fortuna pudo recuperarse satisfactoriamente.
Para noviembre de 2020, según surge del amparo, se presentó por tercera vez toda la documentación para pedir la operación. Y el pedido se repitió en diciembre. En paralelo, la familia del afiliado realizó gestiones por teléfono y whatsapp ante la obra social, sin obtener respuestas claras. Hasta que finalmente, llegado el 2021, comenzaron los reclamos por carta documento.
Allí se advirtió que “el estado de salud del Sr. empeora día a día” y se reprochó que “ha transcurrido un año y ocho meses a la espera de que la Obra Social autorice su intervención y ponga a disposición los elementos requeridos. Todo ello hace que su estado psicológico comience a desmoronarse día a día, sintiéndose angustiado, triste, con episodios de depresión”.
A finales de febrero de 2021, el hombre interpuso el amparo ante el Juzgado Civil N° 21 de Regina. Allí el médico certificó que “las consecuencias de no realizar la cirugía con urgencia serían disbasia definitiva (dificultad para caminar), acortamiento del miembro afectado y mayor complejidad para la recuperación definitiva”. La obra social, por su parte, no se presentó al proceso judicial.
“No me cabe la menor duda que a estas alturas resulta de carácter urgente la intervención quirúrgica del amparista, tanto por lo manifestado por el dr. como por el empeoramiento de salud del amparista a consecuencia de la falta de realización de la cirugía, tal como se corrobora de las historias clínicas”, definió la jueza en su fallo. “El costo que podría insumir la prestación requerida no puede ser óbice para el cumplimiento de una manda constitucional”, finalizó.
Fuente: Dirección de Comunicación Judicial – Poder Judicial de Río Negro
